Utilización de los niveles plasmáticos de procalcitonina en una unidad de cuidados intensivos

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Utilización de los niveles plasmáticos de procalcitonina en una unidad de cuidados intensivos

 

Use of plasma procalcitonin levels in an intensive care unit

 

 

Noemí Manresa Ramón,I Alberto Espuny Miró,I Iria Sánchez Martínez,I Pablo Selvi Sabater,I Maravillas Alcázar EspínII

I Servicio de Farmacia, Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia, España.
II Servicio de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General Universitario Morales Meseguer. Murcia, España.

 

 


RESUMEN

Objetivo: analizar el impacto de la procalcitonina (PCT) sobre la mortalidad, efectividad del tratamiento y resultados microbiológicos en situaciones de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), sepsis (S) y shock séptico (SS).
Método: estudio prospectivo descriptivo durante 5 meses (abril-agosto 2014) en adultos diagnosticados de SIRS, S y SS en la unidad de cuidados intensivos (UCI) a los cuales se solicitó niveles de PCT. Datos recogidos: edad, sexo, diagnóstico, situación inmunológica, días de estancia, mortalidad, antibióticos y antifúngicos previos y posteriores a la cuantificación de la PCT y cultivos microbiológicos. Los datos se obtuvieron de la historia clínica, prescripciones médicas y analíticas.
Resultados: se incluyeron a 52 pacientes, con una mediana de edad de 68 años (11-90), el 55,8 % fueron hombres. Los diagnósticos fueron: 12 SIRS (23,1 %), 23 S (44,2 %) y 17 SS (32,7 %), suponiendo una media de estancia en UCI de 8, 9 y 15 días, respectivamente. Los valores medios inicial y final de PCT durante su estancia: 1,32 ng/mL (SIRS), 7,96 ng/mL (S) y 13,58 ng/mL (SS), y 0,15 ng/mL (SIRS), 1,08 ng/mL (S) y 1,79 ng/mL (SS), respectivamente. Los valores de PCT entre 2-10 ng/mL y > 10 ng/mL se asociaron a mayor tiempo de estancia, suponiendo 8 vs 10 días en S y 16 vs 18 días en SS. La efectividad del tratamiento antibiótico y antifúngico empírico: 33 % (SIRS), 82 % (S) y 70 % (SS). Se observó un desescalado terapéutico bajo (3,49 %). La relación entre cultivo positivo y PCT> 2 ng/mL= 0 % (SIRS), 38,1 % (S) y 71,4 % (SS).
Conclusiones: se debería protocolizar la medición de PCT en el diagnóstico SIRS al ser una prueba diagnóstica cara si el fin no es el desescalado terapéutico; no hay asociación con estancia hospitalaria, mortalidad y positividad microbiológica.

Palabras clave: procalcitonina; unidad de cuidados intensivos; situaciones de respuesta inflamatoria sistémica; sepsis; shock séptico; mortalidad; estancia; efectividad.


ABSTRACT

Objective: To analyze the impact of procalcitonin on mortality, treatment effectiveness and microbiological results in systemic inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis (S) and septic shock (SS).
Methods: A prospective descriptive study of adults diagnosed with systemic inflammatory response syndrome, sepsis and sepsis shock in the intensive care unit, whose procalcitonin levels were analyzed, was conducted for 5 months (April to August 2014). The collected data included age, sex, diagnosis, immune status, length of stay in the intensive care unit, mortality, antibiotics or antifungal drugs used before and after quantifying the PCT and the microbiological cultures. Data were gathered from medical records, medical and analytical prescriptions.
Results: Fifty two patients were included with a median age of 68 years (11-90), 55.8 % of them were men. The diagnoses were 12 SIRS (23.1 %), S 23 (44.2 %) and 17 SS (32.7 %), assuming a mean stay at the ICU stay of 8, 9 and 15 days, respectively. The initial and final average PCT values during their stay were: 1.32 ng/mL (SIRS), 7.96 ng/mL (S) and 13.58 ng/mL (SS), and 0.15 ng/mL (SIRS), 1.08 ng/mL (S) and 1.79 ng/mL (SS) respectively. PCT values of 2-10 ng/mL and >10 ng/mL were associated with longer length of stay, assuming 8 vs 10 days in S and 16 vs 18 days in SS. The effectiveness of empirical antibiotics and antifungal treatment was 33 % (SIRS), 82 % (S) and 70 % (SS). A low therapeutic suppress (3.49 %) was observed. The relationship between positive culture and PCT> 2 ng/mL: 0 % (SIRS), 38.1 % (S) and 71.4 % (SS).
Conclusions: There should have been a protocol for measurement of procalcitonin in the diagnosis of the systemic inflammatory response syndrome because this diagnosing test is expensive if suppress medication is not the objective. There is no clear association with length of stay at hospital, mortality and microbiological positivity.

Keywords: Procalcitonin; intensive care unit; systemic inflammatory response syndrome; sepsis; septic shock; mortality; stay; effectiveness.


 

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) es una situación clínica de respuesta inflamatoria general ante una agresión, ya sea por una infección, cirugía, traumatismo, quemaduras u otras situaciones. Cuando la causa del SIRS es una infección se denomina sepsis (S), y entendemos por shock séptico (SS) la hipotensión inducida por la sepsis que persiste tras la reposición de líquidos con hipoperfusión y disfunción de órganos. Una de las principales causas de mortalidad en una unidad de cuidados intensivos (UCI) es la (S),1 el diagnóstico precoz y la apropiada administración de la terapia antimicrobiana es esencial para reducir las complicaciones asociadas con el fracaso multiorgánico relacionado con ella; sin embargo, la respuesta a una S es compleja y no todos los pacientes presentan los mismos síntomas o signos.

La procalcitonina (PCT) es un péptido precursor de la calcitonina, el cual está relacionado con la respuesta celular frente a toxinas bacterianas, elevándose en pacientes con infecciones bacterianas (no en infecciones virales) y se considera un buen marcador de S en pacientes críticos.2 Además, los niveles plasmáticos de PCT se ven incrementados en función de la gravedad de la S, el órgano implicado y la mortalidad3,4 aunque, dichas correlaciones aún no están claras.

La determinación de PCT se considera como una herramienta en la correcta elección de antibióticos y de retirada de los mismos, causando menores tiempos de exposición a los antibióticos, un menor gasto económico y reducción de los efectos adversos de los mismos pero siempre garantizando la seguridad clínica del paciente.5

El objetivo del presente estudio es analizar la relación los niveles de PCT con la mortalidad, efectividad del tratamiento antibiótico y antifúngico empírico y positividad de los cultivos microbiológicos en los diagnósticos (SIRS, S y SS) del paciente crítico.

 

MÉTODOS

Se diseñó un estudio prospectivo descriptivo durante 5 meses, desde abril hasta agosto de 2015, en el que se incluyeron a los pacientes adultos ingresados en UCI y diagnosticados de SIRS, S o SS en un hospital de segundo nivel. Se excluyeron a los pacientes diagnosticados con alguna de las situaciones clínicas mencionadas con anterioridad pero que no disponían del valor analítico de PCT.

Se registró: edad, sexo, diagnóstico, situación inmunológica, días de estancia, mortalidad, analítica (PCT, linfocitos y PCR), antibióticos antifúngicos (previos y posteriores a la medición de la PCT) y cultivos microbiológicos. Diariamente, se recogían las posibles variaciones o modificaciones de PCT, la terapia antibiótica, la antifúngica y los cultivos microbiológicos durante la estancia en UCI de cada paciente, pudiendo así establecer diferentes relaciones.

Los datos se obtuvieron de la historia clínica, prescripciones médicas y analíticas. El término de efectividad se definió como la disminución del valor de PCT durante la terapia antibiótica o antifúngica.

PCR se determinó por la técnica inmunoluminométrica en suero en el laboratorio del hospital.

Las variables numéricas se presentaron como medianas y rango, y las cualitativas como frecuencias y porcentajes. El análisis estadístico se realizó con la aplicación informática Microsoft Excel® 2007.

 

RESULTADOS

Se incluyeron 52 pacientes, con una mediana de edad de 68 años (11-90), de los cuales 29 pacientes (55,8 %) eran varones y 23 (44,2 %) eran mujeres. El 36, 5 % (19) de los pacientes presentaban un estado inmunológico deprimido.

En la tabla 1 se muestran las etiologías del SIRS, S y SS de los pacientes incluidos en el estudio.


Los diagnósticos fueron 12 SIRS (23,1 %), 23 S (44,2 %) y 17 SS (32,7 %), suponiendo una media de estancia en UCI de 8, 9 y 15 días, respectivamente. Se registró una mortalidad del 15,4 %, siendo la mitad pacientes inmunodeprimidos y con un valor medio de PCT de 3,78 ng/mL (solamente tres obtuvieron un valor de PCT superior a 7 ng/mL). Antes de la determinación de la PCT, seis pacientes diagnosticados de SIRS (50 %), 5 de S (21,7 %) y ocho de SS (47 %) llevaban ya terapia antibiótica prescrita, pudiendo disminuir los valores de PCT en el momento de la realización del estudio en 19 pacientes (34,6 %) de los 52 estudiados.

Los valores medios iniciales y finales de la PCT de los pacientes durante su estancia en UCI, según las diferentes patologías estudiadas, fueron de 1,32 ng/mL (SIRS), 7,96 ng/mL (S) y 13,58 ng/mL (SS) y de 0,15 ng/mL (SIRS), 1,08 ng/mL (S) y 1,79 ng/mL (SS), respectivamente. Observándose valores mayores de S respecto a SIRS y de SS respecto a S.

A continuación, se muestran los resultados de las asociaciones estudiadas.

- PCT-TIEMPO DE ESTANCIA Y MORTALIDAD

Los valores de PCT entre 2-10 ng/mL y > 10 ng/mL se asociaron a mayor tiempo de estancia, suponiendo 8 frente a 10 días en S, y 16 frente a 18 días en SS. En SIRS no se observó asociación entre los valores altos de PCT con más días de estancia hospitalaria.

De los 8 pacientes fallecidos, 4 fueron diagnosticados de SIRS y presentaban un valor inferior a 2 ng/mL, 3 de S (de los cuales dos pacientes si tenían un valor > 2 ng/mL) y uno de SS con un valor > 2 ng/mL. Por lo tanto, la mortalidad no parece que se asocie a los valores altos de PCT (> 2 ng/mL) en el subgrupo de SIRS.


- PCT-EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Y ANTIFÚNGICO

La efectividad del tratamiento antibiótico y antifúngico empírico fue de un 33 % en el caso de SIRS, un 82 % en S y un 70 % en SS. En pacientes diagnosticados de S se registraron los mayores descensos de PCT.

Los antibióticos y antifúngicos con mayor tasa de efectividad (100 %) fueron anidulafungina, caspofungina, colistina, cefepima, ceftazidima e imipenem/cilastatina, destacando que no presentaron una elevada tasa de prescripción médica. Los tres antibióticos más prescritos fueron piperacilina/tazobactam, meropenem y linezolid, obteniendo una efectividad del 22,7 %, 52,9 % y 41,7 %, respectivamente.

Un dato muy sorprendente del estudio es que se observó un desescalado terapéutico muy bajo (3,49 %) independientemente de la disminución del valor de la PCT.

En la tabla 2, se presentan los antibióticos y antifúngicos prescritos, la duración media de los tratamientos y la efectividad.


- PCT-CULTIVOS POSITIVOS

Durante el estudio se realizaron un total de 261 cultivos, de los cuales, el 20,3 % fueron positivos. Se estudió la relación entre cultivo positivo-PCT > 2 ng/mL según el estado clínico obteniéndose un cero porciento en SIRS, un 38,1 % en S y un 71,4 % en SS. A nivel general, la asociación entre cultivo positivo-PCT > 2 ng/mL supuso un porcentaje total del 23,1 % de los cultivos totales positivos; es decir, de 100 cultivos positivos un 23 % de los mismos también presentan un valor de PCT > 2 ng/mL. Además, se observa una mayor relación en muestras microbiológicas obtenidas de aspirados de lesión, exudados de herida y biopsias.


En la tabla 3 se recoge la asociación entre cultivos positivos y valor de PCT > 2 ng/mL. Además, se muestran los microorganismos aislados en los diferentes cultivos.

 

DISCUSIÓN

La S y el SS muestran un crecimiento en las tasas actuales de ingresos de pacientes en un servicio de UCI y por tanto, las herramientas para poder valorar un pronóstico de forma temprana mejoran el manejo de estos pacientes.6 El biomarcador de elección, debido a su sensibilidad y rapidez, es la cuantificación de PCT. Sin embargo, se están realizando cada vez más estudios cuestionando el costo-beneficio y su relación con la positividad de los cultivos microbiológicos.

Jiménez y colaboradores7 obtuvieron incrementos significativos de los valores de PCT tanto en el diagnóstico de S con respecto a SIRS como en SS con respecto a S. En otro estudio8 observaron resultados similares en pacientes con SIRS y muestra control, concluyendo que la cuantificación de PCT no era capaz de determinar el grado de severidad en pacientes diagnosticados de SIRS pero sí, en aquellos con S y SS. Estudios más recientes9,10 observaron que en pacientes con enfermedad renal severa o terminal no presentaron una correlación entre la severidad de la sepsis y el valor de PCT. En el presente estudio, se observa que mayores valores plasmáticos de PCT guardan relación con una mayor gravedad clínica en paciente de UCI pero hay que destacar que no se tuvo en cuenta la función renal de los pacientes. Ningún marcador debe interpretarse de forma aislada y que debe tenerse en cuenta la historia clínica y el examen físico del paciente.2,7,9,10 Sin embargo, hay que saber elegir bien el biomarcador para monitorizar a los pacientes, en especial a los pacientes críticos.

La PCT presenta una mayor sensibilidad y una mayor especificidad respecto a la proteína C reactiva (PCR), 85 % versus 78 % y 83 % versus 60 %.11,12 Por tanto, la PCT es la mejor elección para la monitorización analítica de los pacientes diagnosticados de S o SS en UCI.

El rango de tasas de mortalidad publicadas debido a S es muy amplio (del 18 % hasta el 56 %).13,14 Además, la mortalidad se incrementa con la severidad de la S alcanzando su máximo en el SS (61 %).15 En el presente estudio, la tasa de mortalidad fue del 15 %, pero hay que destacar que un estudio epidemiológico publicado recientemente indica una tendencia decreciente en las tasas de mortalidad durante la estancia hospitalaria dentro de los servicios de UCI.6

En la actualidad existe controversia en la asociación entre valores de PCT y mortalidad, algunos estudios coinciden con los resultados del presente estudio, indicando que no hay una clara asociación;16-19 sin embargo, otras investigaciones indican todo lo contrario.20,21 Estas diferencias pueden ser debidas a la variabilidad de los pacientes atendidos en el servicio de UCI.16-21 Jain y sus colaboradores22 indicaron que valores de PCT mayores a 7 ng/mL predicen una mayor probabilidad de mortalidad y defienden la idea de que el uso de la PCT posee valor predictivo de la mortalidad y de estratificación del riesgo de los pacientes en estado crítico. Los resultados obtenidos en el presente estudio indican que no hay una asociación clara entre mortalidad y valor de PCT y solamente en tres pacientes se establece la asociación de valores de PCT> 7 ng/mL y mortalidad.

Las concentraciones de PCT comienzan a disminuir 24 h después del inicio del tratamiento antibiótico o antifúngico efectivo y vuelven a niveles normales después de 5-7 días. Las concentraciones de PCR comienzan a disminuir dos días después de iniciarse el tratamiento antibiótico o antifúngico, pero aún están por encima de los valores considerados normales tras 5-7 días de tratamiento. Por este motivo, las concentraciones de PCT parecen ser un mejor indicador para el diagnóstico y seguimiento terapéutico de infecciones ya que este parámetro demuestra una mayor sensibilidad y especificidad que la determinación del valor de PCR.23 La mayoría de los estudios publicados indican que la terapia antimicrobiana dirigida mediante la determinación plasmática de PCT es costo-efectiva, produciendo hasta un 50 % de reducción en la duración del tratamiento antibiótico.24 Importantes ahorros económicos en pacientes diagnosticados de infecciones, sobre todo en infecciones agudas del tracto respiratorio se han demostrado a través de una reducción directa en el consumo de antibióticos y sin ningún impacto negativo en los resultados del tratamiento.25 Harrison y su equipo5 indican que hay un buen balance costo-beneficio y hacen hincapié en la disminución del riesgo de nefrotoxicidad asociado a menor tiempo de exposición a los antibióticos nefrotóxicos. Por el contrario, en este estudio, se observa una disminución de los valores de PCT tras el inicio del tratamiento antibiótico (sobre todo en S y SS) pero solo un 3,5 % de las prescripciones médicas presentaron una disminución de la duración del tratamiento antimicrobiano tras la determinación de la PCT. En consecuencia, al no realizar un adecuado desescalado terapéutico de los antibióticos no se obtiene un claro beneficio.

Un valor de PCT superior a 2 ng/mL sugiere una infección bacteriana en lugar de una causa viral o enfermedad inflamatoria. Si el valor de PCT es inferior a 0,5 ng/mL, la probabilidad de sepsis bacteriana es menor del 2 %.11,12 Cuanto mayor sea el valor de PCT más sensible y específico resulta para diferenciar una S o SS de origen bacteriano.12,26 Además, en función del valor analítico de PCT puede indicarse la etiología infecciosa del paciente.27 Hay que señalar que no existe mucha bibliografía que relacione el valor pronóstico de la caída de los niveles de PCT. En este sentido es relevante, el trabajo del grupo de Sudhir28 en el que estudiaron diferentes causas de infecciones bacterianas graves, parasitarias o fúngicas generalizadas en situación clínica de sepsis y proponen que la disminución de los valores elevados de PCT mediante la terapia adecuada no siempre indica la completa erradicación de la infección, sino una respuesta sistémica bajo control. Dicho trabajo plantea la posibilidad de que añadir la medición de la PCT al tratamiento estándar de los pacientes críticos con sospecha de sepsis podría aumentar la certeza diagnóstica y mejorar el manejo del paciente. En un reciente estudio prospectivo29 observaron que del valor PCT disminuyó en un promedio de 59,7 % en todo el grupo, siendo mayor en el grupo de los pacientes que sobreviven en UCI respecto al que no sobrevive (73,5 % y 24,4 %, p< 0,01). La conclusión es que en los pacientes críticos con S o SS, el cambio (caída) en el valor de PCT se asocia con un buen resultado.

Hasta el presente, no hay estudios en pacientes de UCI que estudien la asociación entre un cultivo positivo y el valor analítico de PCT. Hay algunos estudios que analizan dicha asociación pero hay que tener en cuenta que los pacientes no son críticos. Fujii y colaboradores30 en una muestra de 820 pacientes hospitalizados observaron que 57 pacientes con enfermedad infecciosa presentaron una PCT> 0,5 ng/mL, y el 40 % presentaron cultivo positivo en sangre y niveles elevados de PCT (> 0,5 ng/mL). Jiménez y su equipo7 observaron que en los servicios de urgencias hospitalarios había una alta proporción de cultivos positivos en pacientes con PCT superior a 2 ng/mL (20 %, p< 0,001). Esta diferencia de porcentajes entre ambos estudios podría ser debido al valor utilizado en cada uno (> 0,5 ng/mL en el primero y > 2 ng/mL en el segundo). En el presente estudio se obtiene un porcentaje de relación de cultivos positivos-PCT> 2 ng/mL del 23,1 %, similar al obtenido en los servicios de urgencias.

En el futuro, todas las determinaciones analíticas de PCT deberían ser costo-efectivas y no deberían realizarse de forma aleatoria. Además, nos aporta gran información para dirigir la terapia antibiótica o antifúngica empírica en los pacientes críticos. Para ellos, es necesario realizar más estudios en diferentes tipos de pacientes hospitalizados y concretar la efectividad de la determinación.

La determinación del valor de PCT en pacientes ingresados en UCI es una herramienta útil para pacientes diagnosticados de S o SS, aunque no debe interpretarse de forma aislada. En pacientes diagnosticados de SIRS, la determinación de la PCT se debería protocolizar su determinación analítica ya que no obtenemos una clara asociación con la estancia hospitalaria, mortalidad y cultivos positivos. Resulta necesario promover un desescalado antibiótico y antifúngico para obtener una relación costo-beneficio adecuada.


CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses.

 

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Recibido: 26 de octubre de 2015.
Aprobado: 13 de noviembre de 2015.

 

 

Noemí Manresa Ramón. Servicio Farmacia, Hospital General Universitario Morales Meseguer. Ave. Marques de los Vélez, s/n, 30008. Murcia, España. Teléfono: 968360902.
Dirección electrónica: noemi-mr@hotmail.com

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