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ARTÍCULO ORIGINAL
Perfil demográfico, clínico y farmacoterapéutico de pacientes con cáncer de mama en Caldas, Colombia
Demographic, clinical and pharmacotherapeutical profile of breast cancer patients in Caldas, Colombia
Juan Manuel
Pérez Agudelo1
Beatriz Amparo Cano
Avendaño1
Walter Antonio Arboleda
Ruiz2
John Fredy Betancur
Pérez1
1
Universidad de Manizales. Campo Hermoso. Manizales, Colombia.
2 Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
RESUMEN
Introducción:
En Occidente, el cáncer de mama se posiciona como la neoplasia maligna
más común, en Colombia es el cáncer más frecuente en el
grupo de mujeres. La importancia epidemiológica de esta condición,
determina la necesidad de instaurar procesos de caracterización poblacional
que establezcan mejor comprensión del cáncer, de las comorbilidades
asociadas y de su enfoque multifactorial.
Objetivo:
Identificar elementos demográficos, clínicos y farmacológicos
en pacientes con cáncer de mama.
Métodos:
Investigación analítica, transversal y prospectiva. Participaron 51
mujeres del departamento de Caldas, Colombia, atendidas en el primer semestre
de 2016, diagnosticadas con cáncer de mama y en tratamiento con tamoxifeno
o inhibidores de aromatasa. Se recopilaron variables demográficas, clínicas
y farmacológicas evaluadas bajo análisis paramétricos y no paramétricos.
Resultados:
La edad promedio fue 56,8 años (intervalo de confianza: 95 % 53,7; 59,9).
El 49 % pertenecían al municipio de Manizales. El consumo de cigarrillo
se asoció con antecedentes familiares de otros tipos de cáncer (p=
0,041). Se encontró sobrepeso u obesidad en 54,9 %. El tiempo medio de
consumo de tamoxifeno fue de 24,5 meses y fue superior en municipios del departamento
diferentes de Manizales (30,7 meses frente a 17,9 meses; p= 0,015). 23,5 % de
las pacientes consumían antihipertensivos y 5,9 % antidepresivos. Interacciones
farmacológicas relevantes se encontraron entre antiestrógenos-antidepresivos
y calcioantagonistas-estatinas.
Conclusiones:
Las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama se exponen a factores
de riesgo cardiovascular, a polimedicación y a riesgo de reacciones adversas
por interacciones medicamentosas con posible impacto en su calidad de vida.
Palabras clave: Datos demográficos; sistemas de información; neoplasias de la mama; polifarmacia.
ABSTRACT
Introduction:
In the West, breast cancer is positioned as the most common malignant neoplasia,
it is the most frequent cancer among women in Colombia. The epidemiological
importance of this condition determines the need to establish population characterization
schemes for better establishing an understanding of cancer, the associated comorbidities
and its multifactor approach.
Objective:
To identify demographic and clinical elements associated with patients with
breast cancer in a Colombian population.
Methods:
Analytical, cross-sectional and prospective research, with the participation
of. 51 women from the department of Caldas-Colombia, treated in the first semester
of 2016, diagnosed with breast cancer, and under treatment with tamoxifen or
aromatase inhibitors. Demographic, clinical and pharmacological variables evaluated
were collected under parametric and non-parametric analyzes.
Results:
The average age was 56.8 years (IC 95 % 53.7; 59.9). 49 % belonged to the municipality
of Manizales. Cigarette smoking was associated with a family history of other
cancers (p= 0.041). Overweight or obesity was found in 54.9 %. The mean time
of tamoxifen consumption was 24.5 months and was higher in other municipalities
of the same department where Manizales is located (30.7 months versus 17.9 months,
p= 0.015). 23.5 % of patients consumed antihypertensive drugs and 5.9 %, antidepressants.
Relevant pharmacological interactions were found within the pairs antiestrogens-antidepressants
and calcium-antagonists-statins
Conclusions:
Patients diagnosed with breast cancer are exposed to cardiovascular risk factors,
to polymedication and to the risk of adverse reactions due to drug interactions
with possible impact on their quality of life.
Keywords: demographical data; information systems; breast neoplasia; polypharmacy.
INTRODUCCIÓN
La patología mamaria ocupa un lugar importante en la salud pública. De manera relevante el cáncer de mama se posiciona como la neoplasia maligna más común en mujeres de Occidente y está asociada con una carga enorme de morbilidad y mortalidad en el mundo entero.1 Estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que aproximadamente 1,5 millones de mujeres son diagnosticadas cada año con cáncer de mama y que cerca de 500 000 fallecen por esta causa durante el mismo periodo.2
En Colombia, el Instituto Nacional de Cancerología determinó para el periodo 2007-2011, que las localizaciones de cáncer más prevalentes para el grupo de mujeres fueron mama, cuello de útero y tiroides.1,3,4 La incidencia estimada para Colombia de cáncer de mama en el 2012 fue de 35,7/100 000 habitantes.5 La detección precoz con el objetivo de mejorar el pronóstico y la supervivencia de las pacientes se constituye en la piedra angular del control de este tipo de cáncer6, sin embargo, a pesar de la implementación de estas estrategias, en Latinoamérica su prevalencia continúa en ascenso.7 El cáncer de mama se caracteriza por una gran heterogeneidad en los hallazgos histopatológicos, clínicos y genético-moleculares; se ha relacionado con transiciones demográficas y epidemiológicas en los países en vía de desarrollo, envejecimiento poblacional, mayor exposición a los factores de riesgo reproductivos, inadecuados estilos de vida y diferencias biológicas.8 El diagnóstico del cáncer de mama se basa en hallazgos imagenológicos e histopatológicos, los cuales permiten establecer, si se trata de un cáncer invasivo o no invasivo, de manera posterior, el abordaje terapéutico puede incluir manejo quirúrgico, radio-quimioterapia y hormonoterapia coadyuvante.9
La farmacoterapéutica hormonal ha sido utilizada en el ámbito de las neoplasias de mama desde hace más de 30 años. Se ha incluido en diversas modalidades terapéuticas que van desde el carcinoma in situ hasta el cuidado paliativo o terminal de cáncer de mama, e incluye a los antagonistas de receptores de estrógenos: tamoxifeno, raloxifeno y fulvestrant, y a los inhibidores de aromatasa: anastrozol y letrozol.10 El grupo de los moduladores selectivos del receptor de estrógenos (MSRE) conforman el tipo de intervención farmacológica más frecuente dentro de las terapias posteriores a las intervenciones quirúrgicas en cáncer de mama receptor de estrógenos positivo (ER+).
El fármaco prototipo del grupo (tamoxifeno) se sintetizó en 1966 e inicialmente se utilizó como anticonceptivo oral; sin embargo, su efecto antiproliferativo en líneas celulares de cáncer mamario estrógeno-dependiente, modificó su perfil de uso.10,11 En la actualidad sus principales indicaciones relacionadas con actividad antineoplásica son: cáncer de mama metastásico, adyuvante en terapias posteriores a las intervenciones quirúrgicas en cáncer de mama con ganglios positivos, carcinoma ductal in situ (CDIS) y reducción de incidencia de cáncer de mama en mujeres de alto riesgo.12 El grupo de inhibidores de aromatasa tiene como papel, bloquear la actividad enzimática y disminuir la producción de estrógenos.13
El abordaje farmacológico anticanceroso toma un papel predominante para el paciente y para el médico tratante, sin embargo, en condiciones donde se presentan además comorbilidades asociadas, el uso de medicamentos diferentes al ámbito del cáncer, podría modificar no solo el control de la neoplasia objetivo, sino también el de las patologías no neoplásicas.
Iniciativas de evaluación de interacciones farmacológicas en el campo oncológico se han enfocado mayoritariamente en pacientes geriátricos14,15 y de manera escasa en poblaciones específicas con cáncer de mama, donde la edad promedio se encuentra en 55 años.16 La carga adicional de medicamentos en pacientes con cáncer de mama puede no solo modificar de manera relevante el uso de antineoplásicos, sino que también puede generar la aparición de nuevas patologías inducidas por medicamentos.17 Condiciones como la depresión, gastritis, dolor crónico y patologías cardiovasculares son frecuentes en este grupo de pacientes. Formular de manera conjunta antidepresivos y tamoxifeno, puede disminuir la eficacia de la terapia antiestrogénica, además de situaciones como la recidiva del cáncer. Se estima que 10 % de las pacientes en este ámbito, son susceptibles a recibir prescripciones de este tipo.18 La falta de información en la esfera de la polifarmacia en pacientes con cáncer de mama, genera una brecha importante de intervención en salud pública desde la perspectiva de anticipación a problemas asociados con medicamentos.19,20 En el caso de Colombia, la exploración de variables relacionadas con el proceso de prescripción -en condiciones de importancia en salud pública como el cáncer de mama-, son escasas y han correspondido fundamentalmente a descripciones en grupos etarios como los adultos mayores.20
Bajo este marco global, la investigación desarrollada pretende identificar elementos demográficos, clínicos y farmacológicos en pacientes con cáncer de mama.
MÉTODOS
Se realizó una investigación observacional, prospectiva, transversal y analítica del nivel relacional. Se incluyeron mujeres oriundas del departamento de Caldas, Colombia, atendidas en el servicio especializado de mastología y oncología de la ciudad de Manizales, durante en el primer semestre del 2016, con diagnóstico establecido de cáncer de mama ER+, mayores de 18 años y que se encontraban en manejo farmacoterapéutico con antagonistas de receptor de estrógenos y/o inhibidor de aromatasa.
Se excluyeron pacientes en estado neoplásico terminal o con incapacidad de brindar información oral o escrita.
De manera previa a la recolección de datos se obtuvo el consentimiento informado para la participación voluntaria en la investigación, de acuerdo a la resolución 8 430 de 1993 del Ministerio de Salud Colombiano. Este establece el consentimiento informado para los estudios observacionales clasificados como de riesgo mínimo.
La selección muestral se desarrolló mediante metodología no probabilística basada en criterios, por lo cual se obtuvo una muestra de 51 pacientes. Se diseñó un instrumento documental para recopilación de información basado en variables demográficas, clínicas y farmacológicas (tabla 1), mediante la plataforma ofimática Access®-Microsoft 2013.
Los datos fueron sometidos a procedimientos estadísticos descriptivos y relacionales para variables categóricas y numéricas. El programa utilizado para el análisis final fue Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®), versión 24. Se consideró estadísticamente significativo, un valor p (α) < 0,05. Los estadígrafos utilizados dentro del proceso analítico fueron: X2 (chi cuadrado) para variables categóricas nominales, t de Student para variables numéricas con distribución normal y U de Mann-Whitney para variables ordinales o de distribución no normal.
RESULTADOS
Participaron 51 mujeres del departamento de Caldas, 49 % (n= 25), pertenecientes al municipio de Manizales. Las pacientes se encontraban entre los 30 y los 82 años, con un promedio de 56,8 años (intervalo de confianza 95 %: 53,7; 59,9). El 50 % de las pacientes presentaban edades inferiores a los 57 años, 3 casos (5,8 %) eran ≤ 35 años. No se encontró diferencia significativa en la edad de las pacientes respecto al municipio de procedencia (p= 0,2). La evaluación descriptiva de las variables numéricas se muestra en la tabla 2.
El 76,5 % (n= 39) de las participantes pertenecían a los estratos socio-económicos 2 y 3; las pacientes en estos estratos consumían el 66 % de las indicaciones farmacológicas diferentes a los fármacos antineoplásicos y presentaba una prevalencia de patología cardiovascular (Hipertensión, dislipidemia y diabetes tipo 2) del 49 %. Solo dos pacientes (3,9 %) manifestaron fumar. Presentaron antecedentes familiares de cáncer de mama 29,4 % (n= 15); dentro de este grupo 46,7 % (n= 7) tenían historial en familiares de primer grado. Los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular fueron del 56,9 % (n= 29) y de otros tipos de cáncer 33,3 % (n= 17). Se halló asociación estadísticamente significativa frente a los antecedentes familiares de otros tipos de cáncer y el consumo de cigarrillo (p= 0,041). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas frente a la procedencia de las pacientes en consideración al estrato socioeconómico, riesgo cardiovascular o consumo de medicamentos (p= 0,32).
El tamoxifeno fue utilizado en el 96,1 % (n= 49) de los casos, mientras que Letrozol se utilizó en el 3,9 % (n= 3). El tiempo medio de consumo de antiestrógenos en Manizales fue inferior al de otros municipios (Manizales: 17,9 meses, IC 95 %, 14,2 - 21,7; otros municipios: 30,7 meses, IC 95 %, 20,3 - 41,1; p= 0,015). El consumo general de medicamentos diferentes al ámbito antineoplásico se muestra en la tabla 3.
Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) reportadas fueron del 11,8 % (n=
6), con predominio de manifestaciones digestivas y cefaleas; los grupos farmacológicos
principalmente asociados a las RAM reportadas fueron antidiabéticos, hipolipemiantes,
y antidepresivos. Se encontró asociación estadísticamente significativa
frente al uso de medicamentos antidiabéticos y el antecedente de RAM (p=
0,039). Recibieron combinaciones medicamentosas de riesgo el 23,2 % (n= 12)
de las pacientes. 5,9 % (n= 3) fueron formuladas de manera concomitante con
antiestrógenos y antidepresivos. Los calcioantagonistas estuvieron en 13,6
% (n= 7) de las prescripciones (tabla 4).
Dentro de la evaluación clínica, 37,3 % (n= 19) se encontraron en sobrepeso y 17,6 % (n= 9) en obesidad. El índice de masa corporal (IMC) fue superior a 25 (sobrepeso u obesidad) en los estratos 2 y 3 (p= 0,029) y en las pacientes diabéticas (p= 0,049).
DISCUSIÓN
Diversas investigaciones muestran variaciones en el promedio de edad para la presentación del cáncer de mama. En El Salvador, Larín-López y Montenegro-Ruiz31 presentan una Media de edad de 54,6 años; la Media presentada en Cuba, por Águila y otros fue de 62 años.3 Sin embargo, en la investigación desarrollada en esta ocasión, el promedio obtenido fue de 56,8 años, similar a las comunicaciones de Fresia y otros en Chile32 y del Instituto Nacional de Cancerología, en Colombia.1 No obstante, a diferencia de trabajos similares, la investigación local encontró una importante proporción de pacientes menores de 57 años y el 25 % de ellas eran menores de 40 años, proporción que en la literatura internacional, no supera el 10 %.16
La tercera parte de las participantes presentaban antecedentes familiares de cáncer de mama, frecuencia inferior a informes de investigaciones donde se resalta hasta el 50 % de los casos.33
Como factores de riesgo modificables en esta población se resalta el tabaquismo, el sobrepeso y la obesidad. Águila evidencia una prevalencia de exposición activa al tabaco de 58 %.3 En el trabajo desarrollado, las alteraciones del IMC (≥ 25) alcanzaron el 54,9 %, información similar a las comunicadas en publicaciones latinoamericanas consultadas.3,4,31,34 La prevalencia de patología cardiovascular fue elevada en la investigación, lo que sumado a la patología neoplásica de base y a la polimedicación, incrementa de manera importante el riesgo de complicaciones generales.31,33
La utilización de fármacos modificadores hormonales, constituye parte de los pilares del control neoplásico, presentándose como intervención fundamental, el antiestrógeno tamoxifeno. El plazo de tiempo por el que debe ser utilizado, se continúa planteando como un tema de revisión, pero en el ámbito clínico se acepta un uso medio de cinco años.10-12,35 El hallazgo de utilización diferencial de esta opción farmacológica en la población perteneciente a Manizales, pone en evidencia inicial la heterogeneidad de las recomendaciones -al compararla con la de otras localidades-, en un área donde se tiende a estandarizar el uso de este tipo de terapias.
La frecuencia reportada de reacciones adversas a medicamentos fue baja (< 15 %), a pesar del uso de combinaciones farmacológicas riesgosas en un 23 %. Cerca de un 24 % de las pacientes consume antihipertensivos, situación que contextualiza la carga adicional de patología cardiovascular. Se recalca el hallazgo de uso concomitante de tamoxifeno con antidepresivos y su asociación al riesgo implícito reportado internacionalmente, en cuanto a disminución de la activación del profármaco. De esta manera, con la ulterior disminución del efecto antiestrogénico, se incrementaría la posibilidad de reinicio o recidiva del cáncer. Es posible que aproximadamente el 10 % de las pacientes en este ámbito, sean susceptibles a combinaciones inadecuadas de medicamentos con interacciones mayores.18
Como limitación en la investigación, se encontró el número de variables observadas dentro del proceso; trabajos posteriores en la misma línea, deben incluir variables histopatológicas, moleculares, de genotipificación e idealmente de farmacovigilancia (estudios longitudinales), como parte del perfil integral de riesgo de las pacientes con cáncer de mama.
En conclusión, las pacientes con diagnóstico de cáncer de mama en el ámbito del desarrollo de la investigación, se exponen a factores de riesgo cardiovasculares, a polimedicación y a riesgo de reacciones adversas por interacciones medicamentosas en su mayoría previsibles.
Frente al problema de salud pública planteado desde el cáncer de mama, se hace necesario articular esfuerzos multidisciplinares frente a su prevención y tratamiento. Sin embargo, es posible que la farmacoterapia como elemento fundamental en la terapéutica del cáncer, resulte problemática debido al uso poco racional de combinaciones farmacológicas, en contextos donde los pacientes son susceptibles a ser polimedicados. A la fecha, el reconocimiento de factores de riesgo y el diagnóstico precoz en primer nivel de atención, se presentan como las herramientas más útiles para el abordaje integral de este tipo de neoplasias; por tanto, el desarrollo de iniciativas investigativas observacionales en el área, favorecen la identificación de tales elementos.
CONFLICTO DE
INTERESES
Los autores declaran que no presentan conflicto de intereses.
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Recibido: 5 de
septiembre de 2017.
Aprobado: 3 de noviembre
de 2017.
Juan Manuel
Pérez Agudelo. Universidad de Manizales. Campo Hermoso. Manizales,
Colombia.
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